Περισσότερα από δύο χρόνια μετά την προσάραξη του πλοίου Ever Given στη Διώρυγα του Σουέζ, η Έκθεση Διερεύνησης για τη Θαλάσσια Ασφάλεια της Αρχής Ναυτιλίας του Παναμά κατατέθηκε στον Διεθνή Ναυτιλιακό Οργανισμό και έγινε δημόσια. Η ερευνητική ομάδα του Παναμά έδωσε μία ολοκληρωμένη ανάλυση των γεγονότων.
Η έκθεση του Παναμά ήταν επικριτική για τους πιλότους της Διώρυγας του Σουέζ και την απόδοσή τους κατά τη διέλευση και τις ενέργειές τους, μέχρι την προσάραξη. Υπογραμμίζουν πολλά ζητήματα που κυμαίνονται από την επικοινωνία μέχρι τη διαχείριση του σκάφους. Αναφέρουν επίσης στοιχεία από τις ενέργειες του πληρώματος, ενώ τονίζουν ότι το σκάφος και ο εξοπλισμός πλοήγησής του ήταν όλα σε καλή κατάσταση και δεν συνέβαλαν στην εκδήλωση του προβλήματος.
Τη νύχτα πριν από τη διέλευση, τα δεδομένα δείχνουν ότι το σκάφος ήρθε αντιμέτωπο με ισχυρούς ανέμους στο αγκυροβόλιο και σε ένα σημείο το Ever Given, μαζί με τουλάχιστον ένα γειτονικό πλοίο μεταφοράς εμπορευματοκιβωτίων έσερναν άγκυρα. Λόγω των ισχυρών ανέμων, ο καπετάνιος είχε επανατοποθετήσει το Ever Given.
Ο πρώτος πιλότος επιβιβάστηκε στις 5:48 π.μ. στις 23 Μαρτίου 2021, έχοντας αναλάβει να ξεκινήσει τη συνοδεία και να φτάσει το πλοίο μεταφοράς εμπορευματοκιβωτίων στη Διώρυγα του Σουέζ. Τα δεδομένα δείχνουν ότι υπήρξε συζήτηση για τη σωστή θέση του Ever Given στη συνοδεία. Ο Παναμάς καταλήγει στο συμπέρασμα ότι ο πρώτος πιλότος δεν είχε ενημερωθεί από τις αρχές για τις θέσεις στη συνοδεία, αλλά η διέλευση ξεκίνησε χωρίς επεισόδια. Ο πρώτος πιλότος επέβαινε για περίπου μία ώρα και 40 λεπτά πριν παραδόσει σε άλλους δύο πιλότους για τη διέλευση.
Περίπου την ώρα της παράδοσης, γύρω στις 7:20 π.μ., οι άνεμοι είχαν αυξηθεί δραματικά με ριπές έως και 40 mph και η άμμος μείωνε σημαντικά την ορατότητα. Ο πλοίαρχος και οι πιλότοι δυσκολεύονταν να διατηρήσουν τη θέση του Ever Given στο κέντρο του καναλιού και ο πιλότος διέταξε αύξηση της ταχύτητας στους 12 κόμβους. Η καθορισμένη μέγιστη ταχύτητα της Διώρυγας του Σουέζ είναι 8,64 κόμβοι, αλλά ο Παναμάς σημειώνει ότι η υπερβολική ταχύτητα, ωστόσο, δεν είναι ασυνήθιστη κατά τη διέλευση από τη Διώρυγα του Σουέζ.
Ο ένας από τους πιλότους έδινε επίσημα τις εντολές, ενώ ο άλλος συμβούλευε και παρακολουθούσε τη διέλευση. Σύμφωνα με τους κανόνες της Διώρυγας του Σουέζ, οι πιλότοι συμβουλεύουν το σκάφος, ενώ ο πλοίαρχος παραμένει στην επίσημη διοίκηση. Ο Παναμάς σημειώνει ότι σε τουλάχιστον δύο περιπτώσεις ο πλοίαρχος του Ever Given παρενέβη, αλλάζοντας τις εντολές του πιλότου για τη θέση του πηδαλίου. Ο Παναμάς σημειώνει ότι ο πιλότος δεν έδινε στον τιμονιέρη μια πορεία για να κατευθύνει.
Ο Παναμάς αναφέρει από την ανάλυση της ηχογράφησης φωνητικών δεδομένων οι πιλότοι συνομιλούσαν στα αραβικά, αν και το 25μελές ινδικό πλήρωμα, συμπεριλαμβανομένου του πλοιάρχου, δεν μιλούσε αραβικά. Μετάφρασαν τα αραβικά από την ηχογράφηση και διαπίστωσαν ότι οι πιλότοι μάλωναν και στις 7:37 π.μ. «Φαίνεται ότι οι πιλότοι άρχισαν να συνειδητοποιούν ότι δεν μπορούσαν να ελέγξουν το σκάφος και ότι υπήρχε κίνδυνος προσάραξης».
Ο πιλότος που παρακολουθούσε τη διέλευση ζητούσε να επιβραδύνει το σκάφος και να δώσει στον τιμονιέρη συγκεκριμένες οδηγίες πορείας, αντί για εντολές πηδαλίου. Στις 7:38 π.μ. το Ever Given μετακινείται πρώτα προς το λιμάνι και μετά δεξιά, ενώ οι πιλότοι πρώτα μειώνουν την ταχύτητα και μετά αυξάνουν την ταχύτητα. Το σκάφος φαίνεται να κινείται από τη μια πλευρά του καναλιού, στην άλλη και να επιστρέφει ξανά. Τρία λεπτά αργότερα το σκάφος προσάραξε, με τον πλοίαρχο να παρεμβαίνει προσπαθώντας να απελευθερώσει το πλοίο.
Ο Παναμάς προσδιορίζει μια λίστα παραγόντων που συνέβαλαν στην καθήλωση. Ενώ είχε προετοιμαστεί και αναθεωρηθεί ένα σχέδιο ταξιδιού, είπαν ότι οι πιλότοι δεν έλαβαν υπόψη τις καιρικές συνθήκες και δεν ζήτησαν βοήθεια από ρυμουλκά. Η ταχύτητα ήταν υπερβολική και οι εντολές ήταν μπερδεμένες.
Από την αρχή της διέλευσης, το Ever Given παρέκκλινε από την προγραμματισμένη πορεία δημιουργώντας ένα «swing effect» στην πλοήγηση. Επιπλέον, οι πιλότοι απέτυχαν να εξετάσουν την επίδραση του squat, της αναρρόφησης τράπεζας και του τραπεζικού μαξιλαριού στην πλοήγηση. Οι πιλότοι δεν επαλήθευαν τη θέση του πλοίου στην προγραμματισμένη πορεία και δεν συμβουλεύονταν τον πλοίαρχο, που είχε καλύτερη γνώση του Ever Given και της πλοήγησής του.
«Οι γλωσσικές δυσκολίες μπορούν επίσης να προσθέσουν στα προβλήματα που σχετίζονται με τους πιλότους και αυτά θα πρέπει να ληφθούν υπόψη», διαπίστωσε η έρευνα. «Στην περίπτωση του Ever Given, αν και οι εντολές του πιλότου δόθηκαν στα αγγλικά, η συζήτηση μεταξύ τους ήταν πάντα στα αραβικά, επομένως η ομάδα της γέφυρας δεν μπορούσε να κατανοήσει τις ανησυχίες των πιλότων (αν υπήρχαν), τους πιθανούς κινδύνους,…» καταλήγει η έκθεση.
Η έκθεση παρέχει έναν μακρύ κατάλογο συστάσεων τόσο για τους χειριστές πλοίων όσο και για τη Διώρυγα του Σουέζ. Για τα σκάφη που πραγματοποιούν τη διέλευση, συνιστούν την εκπαίδευση του πληρώματος, τη διασφάλιση σαφούς επικοινωνίας με τον πιλότο, την αξιολόγηση των ενεργειών του πιλότου και την παρακολούθηση της προόδου του σκάφους.
Το κλειδί μεταξύ των συστάσεων προς την Αρχή της Διώρυγας του Σουέζ είναι ότι όλες οι επικοινωνίες πλοήγησης πρέπει να γίνονται στα αγγλικά, επειδή οι αραβικές συζητήσεις σχετικά με τη πλοήγηση δεν μπορούν να γίνουν κατανοητές από τον πλοίαρχο ή το πλήρωμα. Συνιστούν επίσης ότι καθώς τα πλοία μεγαλώνουν, οι πιλότοι θα πρέπει να λαμβάνουν πρόσθετη εκπαίδευση για τη ναυσιπλοΐα μεγάλων σκαφών και τις επιπτώσεις του καιρού. Ακόμη προτείνουν μαθήματα ανανέωσης για πιλότους της Διώρυγας του Σουέζ σε σχέση με τις επιδράσεις του squat, της αναρρόφησης τράπεζας και του τραπεζικού μαξιλαριού σε διαφορετικούς τύπους πλοίων που διέρχονται από τη Διώρυγα του Σουέζ, καθώς και για τα χαρακτηριστικά του καναλιού (άνεμοι, ρεύματα, βάθος κ.λπ.) .
